1.1. เบิกค่ารักษาพยาบาล วงเงินค่ารักษา 20,000 บาท / เหตุการณ์ แนบหลักฐานดังนี้

• 1. แบบเรียกร้องรับเงินค่าสินไหมทดแทน และ บันทึกรับเงินสินไหมทดแทน
• 2. ใบเสร็จรับเงิน (ฉบับจริง)
• 3. ใบรับรองแพทย์ (ฉบับจริง)
• 4. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• 5. สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารผู้เอาประกัน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• 6. บันทึกประจำวันของตำรวจ (ถ้ามี)

1.2. เบิกค่าชดเชย สำหรับผู้ใช้สิทธิ์ บัตรทอง ประกันสังคม พรบ. สิทธิ์ประกันอื่น

• 1. แบบเรียกร้องรับเงินค่าสินไหมทดแทน และ บันทึกรับเงินสินไหมทดแทน
• 2. ใบสรุปค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล (สำหรับผู้ป่วยใน)
• 3. ใบรับรองแพทย์ (ฉบับจริง) หรือ สำเนาใบรับรองแพทย์พร้อมประทับตราโรงพยาบาล
• 4. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• 5. สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารผู้เอาประกัน พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• 6. บันทึกประจำวันของตำรวจ (ถ้ามี)

• 1. แบบเรียกร้องรับเงินค่าสินไหมทดแทน และ บันทึกรับเงินสินไหมทดแทน
• 2. สำเนาใบมรณะบัตร
• 3. สำเนาหนังสือรับรองการตายจากโรงพยาบาล
• 4. สำเนารายงานการชันสูตรพลิกศพของเจ้าหน้าที่ตำรวจ
• 5. บันทึกประจำวันของตำรวจ
• 6. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้เสียชีวิต
• 7. สำเนาทะเบียนบ้านผู้เสียชีวิต ที่ระบุคำว่า “ตาย”
• 8. สำเนาบัตรนักศึกษา
• 9. สำเนาบัตรประชาชนผู้รับผลประโยชน์ “บิดา และ มารดา”
• 10. สำเนาทะเบียนบ้านผู้รับผลประโยชน์ “บิดา และ มารดา”
• 11. สำเนาใบทะเบียนสมรสบิดา-มารดา
• 12. สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารผู้รับผลประโยชน์พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง 1 ใบ

• 1. แบบเรียกร้องรับเงินค่าสินไหมทดแทน และ บันทึกรับเงินสินไหมทดแทน
• 2. สำเนาใบมรณะบัตร
• 3. สำเนาหนังสือรับรองการตายจากโรงพยาบาล
• 4. ประวัติการเข้ารับการรักษาของโรงพยาบาล
• 5. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนผู้เสียชีวิต
• 6. สำเนาบัตรนักศึกษา
• 7. สำเนาทะเบียนบ้านผู้เสียชีวิต ที่ระบุคำว่า “ตาย”
• 8. สำเนาบัตรประชาชนผู้รับผลประโยชน์ “บิดา และ มารดา”
• 9. สำเนาทะเบียนบ้านผู้รับผลประโยชน์ “บิดา และ มารดา”
• 10. สำเนาใบทะเบียนสมรสบิดา-มารดา
• 11. สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารผู้รับผลประโยชน์พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง 1 ใบ